Gruźlica skóry dotyczy około 1-2 procent wszystkich przypadków gruźlicy i objawia się przewlekłymi zmianami skórnymi: guzkami, grudkami, owrzodzeniami, bliznami oraz przetokami. Do rozwoju tej choroby dochodzi po zakażeniu prątkiem Mycobacterium tuberculosis, który może dostać się do skóry drogą bezpośredniego kontaktu, krwiopochodną lub w wyniku reaktywacji zakażenia utajonego. Zakażenie najczęściej występuje u osób z osłabioną odpornością (np. zakażenie HIV, niedobory witaminy D, choroby przewlekłe). Gruźlica skóry wymaga potwierdzenia laboratoryjnego oraz długotrwałego leczenia kilkoma lekami przeciwprątkowymi. Wczesna identyfikacja oraz podjęcie terapii pozwala uniknąć powikłań w postaci blizn i przewlekłego zapalenia skóry.
Co to jest gruźlica skóry?
Gruźlica skóry to przewlekła, bakteryjna choroba zakaźna o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Zmiany skórne mają postać guzków, grudek, owrzodzeń, przetok i blizn. Przebieg choroby jest powolny, nawrotowy i może obejmować twarz, kończyny, tułów oraz błony śluzowe. Skórna postać gruźlicy jest rzadka, najczęściej rozwija się jako powikłanie zakażenia pierwotnego (płucnego) lub w wyniku reaktywacji uśpionych prątków. Wysoki odsetek przypadków dotyczy osób z zaburzeniami odporności. Charakterystyczne jest gojenie się zmian z pozostawieniem blizn lub zrostów.
Mycobacterium tuberculosis jako czynnik etiologiczny
Prątki Mycobacterium tuberculosis należą do grupy bakterii kwasoopornych, wywołujących większość postaci gruźlicy, także skórnej. Cechują się wysoką opornością na czynniki środowiskowe oraz zdolnością do długotrwałego przetrwania w organizmie. W skórze powodują przewlekłe zakażenie i reakcje ziarniniakowe, prowadzące do powstawania zmian typowych dla gruźlicy. Mycobacterium tuberculosis jest identyfikowany metodami bakteriologicznymi, molekularnymi (PCR) i histologicznymi.
Drogi zakażenia gruźlicą skóry
Zakażenie skóry prątkiem gruźlicy następuje trzema głównymi drogami:
- Drogą kropelkowo-powietrzną – inhalacja aerozolu od osoby chorej, następnie rozsiew prątków przez krew do skóry.
- Drogą bezpośredniego kontaktu – przenikanie prątków przez uszkodzenia skóry (ranę, zadrapanie) po styczności z wydzielinami (np. plwociną) od chorego.
- Drogą krwiopochodną – rozsianie prątków z ogniska pierwotnego (najczęściej płuca) do skóry z prądem krwi albo szerzenie się przez ciągłość z węzłów chłonnych, kości.
Reaktywacja latentnej infekcji prowadzi do rozwoju zmian skórnych szczególnie u osób z upośledzoną odpowiedzią immunologiczną.
Czynniki ryzyka gruźlicy skóry
Najważniejsze czynniki ryzyka to:
- Immunosupresja, np. zakażenie HIV, leczenie immunosupresyjne
- Niedobór witaminy D, który ogranicza odporność komórkową
- Niedobór białka, niedożywienie
- Przewlekłe schorzenia (cukrzyca, przewlekła choroba nerek)
- Bliski kontakt z osobą prątkującą (chory na gruźlicę płuc)
- Brak szczepienia BCG u dzieci
Wystąpienie kilku czynników jednocześnie zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania.
Objawy gruźlicy skóry
Zmiany skórne są zróżnicowane, zależą od postaci klinicznej. Typowe objawy to:
Bezbolesne guzki i grudki
Początkowo na skórze pojawiają się bezbolesne guzki lub grudki żółtobrunatne lub czerwonobrunatne, miękkie przy dotyku. Lokalizują się głównie na twarzy, kończynach lub tułowiu. Na tym etapie można je pomylić z innymi schorzeniami dermatologicznymi.
Tworzenie owrzodzeń i przetok
W miarę postępu choroby guzki ulegają rozmiękaniu i tworzą przewlekłe owrzodzenia z miękką podstawą oraz przetoki, przez które sączy się wydzielina. Przetoki mogą łączyć się z głębszymi ogniskami zakażenia (węzły, kości).
Blizny i zrosty skórne
Gojenie się zmian gruźliczych pozostawia typowe, nieregularne blizny. Zrosty są grube, mostkowate, a ich obecność jest charakterystyczna szczególnie dla postaci rozpływnej lub toczniowej.
Objawy ogólne
W zaawansowanych przypadkach mogą wystąpić:
- Gorączka
- Nocne poty
- Utrata masy ciała
- Przewlekłe osłabienie i zmęczenie
Objawy ogólne sugerują już rozległy proces chorobowy lub uogólnienie zakażenia.
Klasyczne postacie kliniczne gruźlicy skóry
Przebieg i obraz zmian skórnych zależą od typu gruźlicy. Wyróżnia się następujące postacie:
Gruźlica toczniowa (lupus vulgaris)
Gruźlica toczniowa to najczęstsza postać u dorosłych. Charakteryzuje się obecnością żółtobrunatnych, miękkich guzków toczniowych, które z czasem wykazują skłonność do rozpadu i bliznowacenia. Zmiany lokalizują się zwykle na twarzy, wyprostnych powierzchniach kończyn, pośladkach i piersiach.
Gruźlica brodawkująca (verrucosa cutis)
Ta postać występuje u osób z zachowaną odpornością po bezpośredniej inokulacji prątków (np. przez uszkodzoną skórę). Tworzy hiperkeratotyczne, brodawkowate ogniska najczęściej na rękach lub stopach. Zmiany przypominają brodawki wirusowe.
Gruźlica rozpływna (scrofuloderma)
Najczęstsza postać u dzieci. Wynika ze szerzenia się procesu z głębiej położonych struktur (węzły chłonne, kości) na powierzchnię skóry. Na skórze tworzą się guzy, przetoki i nieregularne blizny mostkowate.
Gruźlica wrzodziejąca (cutis orificialis)
Pojawia się na błonach śluzowych lub w okolicy otworów naturalnych (jama ustna, odbyt) jako głębokie, trudno gojące się owrzodzenia. Często współistnieje z zaawansowaną postacią gruźlicy narządowej u osób w immunosupresji.
Gruźlica prosówkowa (miliary cutis)
Rozsiana postać z dużą liczbą drobnych grudek i guzków, które mogą ulegać rozpadowi i krwawieniu. Wynika z uogólnionego rozsiewu prątków drogą krwi.
Gruźlica guzkowo-zgorzelinowa (gumma tuberculosa)
Występuje u osób z nadmierną odpowiedzią na tuberkulinę. Obserwuje się rozsiane, symetryczne guzki, które szybko poddają się martwicy i tworzeniu owrzodzeń.
Gruźlica liszajowata (lichen scrofulosorum)
Najczęściej u dzieci i młodych dorosłych z aktywną gruźlicą narządową. Na skórze powstają niewielkie, różowe grudki bez skłonności do bliznowacenia, symetrycznie rozmieszczone.
Tuberkulidy jako reakcja immunologiczna
Tuberkulidy to zmiany skórne będące pośrednim następstwem zakażenia prątkami. Nie zawierają bakterii, a wynikają z immunologicznej reakcji nadwrażliwości na antygeny gruźlicze pochodzące z ognisk narządowych. Rozwijają się jako: guzki, rumienie stwardniałe lub wykwity prosówkowe. Odgrywają rolę szczególnie w przebiegu postaci pozapłucnych.
Diagnostyka gruźlicy skóry
Proces diagnostyczny jest wieloetapowy i łączy badania kliniczne, laboratoryjne oraz histopatologiczne.
Test tuberkulinowy i test interferonowy (QuantiFERON-TB Gold)
Test Mantoux (tuberkulinowy) jest podstawowym badaniem przesiewowym. Polega na śródskórnym podaniu oczyszczonej tuberkuliny (PPD) i ocenie wielkości nacieku po 72 godzinach. QuantiFERON-TB Gold opiera się na ocenie produkcji interferonu gamma przez limfocyty T po ekspozycji na antygeny M. tuberculosis. Test ten ma lepszą swoistość niż próba tuberkulinowa.
PCR i barwienie Ziehla-Neelsena
PCR umożliwia wykrycie DNA prątków w materiale pobranym ze skóry, nawet jeśli ilość bakterii jest niewielka. Barwienie Ziehla-Neelsena pozwala na szybkie uwidocznienie prątków kwasoopornych w preparacie mikroskopowym.
Hodowla prątków na podłożu Löwensteina-Jensena
Hodowla na tym podłożu pozostaje złotym standardem identyfikacji bakterii oraz określenia lekooporności. Wynik można uzyskać po kilku tygodniach.
Badanie histopatologiczne
Analiza wycinka skórnego uwidacznia obecność ziarniniaków, komórek olbrzymich Langhansa oraz martwicę serowaciejącą. Obraz histopatologiczny różnicuje gruźlicę z innymi chorobami ziarniniakowymi.
Leczenie gruźlicy skóry
Leczenie opiera się na skojarzonej, długotrwałej terapii antybiotykami przeciwprątkowymi.
Faza intensywna terapii przeciwprątkowej
Pierwsza faza trwa zwykle 2 miesiące i obejmuje stosowanie czterech leków: izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol. Celem jest szybkie zahamowanie namnażania i zabicie prątków.
Faza kontynuacyjna i monitorowanie
Druga faza trwa 4 miesiące. Stosuje się zwykle izoniazyd i ryfampicynę. Monitorowanie polega na kontroli klinicznej, bakteriologicznej i laboratoryjnej. Całkowity czas leczenia wynosi co najmniej 6 miesięcy.
Postępowanie w wielolekooporności (MDR-TB)
W przypadku oporności na izoniazyd i ryfampicynę (MDR-TB) stosuje się leki drugiego rzutu przez dłuższy okres (18–24 miesiące) oraz indywidualnie dobrane schematy leczenia na podstawie antybiogramu.
Zapobieganie i ochrona
Profilaktyka i zmniejszenie ryzyka zachorowania są możliwe dzięki kilku działaniom.
Rola szczepienia BCG
Szczepienie BCG podawane noworodkom w Polsce zmniejsza ryzyko ciężkiej postaci gruźlicy i uogólnienia zakażenia (w tym postaci skórnych). Chroni szczególnie dzieci i osoby narażone na kontakt z chorymi.
Znaczenie witaminy D
Utrzymanie optymalnego stężenia witaminy D wzmacnia odporność komórkową i chroni przed rozwojem zakażenia. Udowodniono, że niedobór tej witaminy koreluje ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na gruźlicę.
Rozpoznanie i leczenie gruźlicy skóry zawsze wymaga konsultacji specjalistycznej. Każdy przewlekły, nietypowy wykwit skórny, szczególnie u osoby z grupy ryzyka, powinien być oceniony pod kątem możliwości zakażenia prątkiem gruźlicy. Regularne wizyty kontrolne podczas terapii i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych są kluczowe dla zapobiegania nawrotom choroby oraz poprawy jakości życia. Jeśli zauważysz u siebie przewlekłe zmiany skórne, zgłoś się do dermatologa lub lekarza chorób zakaźnych, aby rozpocząć właściwe postępowanie diagnostyczno-lecznicze.
